ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופות

ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לביטוח קופות החולים

כל אזרחי ישראל זכאים לקבלת ביטוח בריאות ממשלתי לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי שנחקק בכנסת לפני שנים רבות. את הביטוח הזה מקבלים אזרחי ישראל דרך קופות החולים בהן הם חברים, בין אם מדובר בקופת חולים כללית, מאוחדת, מכבי או לאומית. במסגרת הביטוח של קופות החולים ניתן לכל אזרח בישראל שירות רפואי שכולל טיפולים שונים, מעקבי בריאות, בדיקות, הנחות ברכישת תרופות ועוד.

במידה ואותו אזרח לא מרוצה מהשירות שמתקבל באותה קופת חולים בה הוא מבוטח, או שאינו מרוצה מתנאי הביטוח שהוצע לו באותה קופה, הוא רשאי לעבור לקופה אחרת, אחת לרבעון. במסגרת שירותי קופות החולים יכול כל אזרח לרכוש לעצמו חבילת ביטוח משלים שמכסה טיפולים שונים שאינם כלולים בסל השירותים שנקבע בחוק הביטוח הממלכתי. ביטוחים משלימים אלו בעלי פרמיה משתנה מביטוח לביטוח ומקופת חולים אחת לשנייה ובמסגרתם מציעות קופות החולים שירותים שונים בניסיון להתחרות זו בזו על כספי המבוטחים בישראל.

ביטוח פרטי – למה אני צריך את זה?

מבוטחים רבים בוחרים לבטח את עצמם לא רק במסגרת קופות החולים, אלא גם באמצעות ביטוח פרטי דרך חברות הביטוח השונות. היתרון של ביטוח פרטי על פני ביטוחי קופות החולים הוא היכולת להתאים באופן אישי פוליסת ביטוח פרטית שבה כלולים סעיפי מימון שלא ניתנים על ידי קופות החולים השונות.

מה כולל הביטוח הפרטי?

בין היתר כוללים ביטוחים פרטיים של חברות הביטוח המובילות בישראל מימון ניתוחים בישראל ומחוצה לה שאינם מכוסים על ידי חוק הבריאות הממלכתי, מימון תרופות שלא כלולות בסל הבריאות, סיוע במימון או מימון מלא של השתלות וטיפולים רפואיים שונים מחוץ לגבולות ישראל – כאלו שאינם נכללים בסל הבריאות, בדיקות רפואיות שונות כמו בדיקות הריון מתקדמות שלא תמיד כלולות בביטוחים המשלימים של קופות החולים וטיפולים חלופיים מתקדמים שמהווים אופציה במקום ניתוח כירורגי.

בנוסף, במסגרת הביטוחים הפרטיים ישנם לפעמים סעיפים שמטיבים עם המבוטח בנוגע לשירותים רפואיים שעלולים לעלות כסף רב – ביניהם בדיקות גנטיות לפני הריון, מעקב הריון פרטי, טיפולי שיניים ועוד.

אז מה ההבדל בין הביטוח המשלים של קופות החולים לביטוח פרטי?

בעוד שנדמה כי היום קופות החולים מתחרות על המבוטחים מול חברות הביטוח שמציעות ביטוחים פרטיים ולכן מציעות יותר ויותר שירותים רפואיים שאינם כלולים בחוק הבריאות הממלכתי, עדיין ישנם הבדלים ברורים שיוצרים תחרות מתמשכת על כל לקוח ולקוח. הנה כמה הבדלים בולטים בין שני סוגי הביטוחים הללו:

הביטוח המשלים של קופות החולים השונות הוא לרוב ביטוח אחיד לכל המבוטחים בדרגת הביטוח או בתוכנית שהוצאה להם. ביטוח פרטי מאפשר התאמה של הביטוח לצרכי הלקוח.
קופות החולים חייבות בקבלת כל מבוטח לטיפול בקופת החולים, בכל מצב בריאותי. חברות הביטוח מבקשות מהמבוטח הצהרת בריאות מפורטת ככל האפשר וחתימה על הצהרה זו כתנאי לקבלת ביטוח הבריאות. בהקשר זה מומלץ תמיד למלא את כל הפרטים ולא להסתיר דבר כדי למנוע סירוב של חברות הביטוח לתשלום פרמיות בעת הצורך.
הביטוח המשלים של קופות החולים נקבע לפי גיל המבוטחים באופן אחיד לכולם. ביטוח פרטי נקבע לפי הפוליסה וסוגי השירותים שנבחרו על ידי המבוטח לצד ההצהרה הבריאותית שמחייבת התייחסות של חברת הביטוח.
קופת החולים יכולה לשנות את דמי הביטוח וגובה התשלום. חברות הביטוח מחוייבות בפוליסות ביטוח קבועות בראש שאין לשנות בהן דבר.

אז מה כדאי לי לעשות?

אם אתה מתלבט בין ביטוח פרטי ובין ביטוח משלים של קופות החולים קבל משני הגורמים הצעה קונקרטית של כל הזכויות שמתאפשרות לך במסגרת הביטוח ובחר בביטוח שמתאים ביותר לצרכיך ולמה שאתה חושב שתצטרך בעתיד.